MEME ŞİKAYETLERİ VE TEŞHİS | Prof. Dr. Zeki HOŞCOŞKUN

Prof. Dr. Zeki HOŞCOŞKUN

Meme Şikayetleri ve Teşhis

MEME ŞİKAYETLERİNDE TEŞHİS (TANI) KOYMA

Memesinde ağrı, şişlik, meme başından akıntı vb. herhangi bir yakınması olan kimse hekime başvurmalıdır. Hekim aşağıdaki sırayı takip ederek tanı koymağa çalışacaktır.

  1. Fizik muayene
  2. Meme görüntüleme yöntemleri ile inceleme
    1. USG (Ultrasonografi)
    2. MG (Mamografi)
    3. MR (Meme MR’ ı)
  3. Biyopsi ve histopatolojik inceleme
  4. Tanı koyma.

Şimdi bunlar hakkında kısaca bilgilenelim.

FİZİK MUAYENE

Hekim, bu sitenin bir başka sayfasında “KENDİ KENDİNE MEME MUAYENESİ” başlığı altında anlatıldığı şekilde hastayı muayene eder.

Muayene sonucunda aşağıdakilerden biri bulunur:

  1. Muayene sonucu tamamen normal bir meme saptanabilir.
  2. Sağ ve sol memenin birbirinden farklı büyüklükte olması: Çoğu kadında memeler birbirinden farklı büyüklüktedir, buna tıpta anizomasti denilir ve normaldir.
  3. Her iki memenin meme başlarının görünümünde asimetri olması: Normalde her iki meme başı da hafif yukarı ve dışa doğru bakar durumdadır. Buna meme başlarında simetri var denilir. Bu görünüm bozulmuşsa buna asimetri denilir ve araştırılmalıdır.
  4. Meme başlarının ucunda egzamaya benzer kabuklanma olabilir. Bu gerçekten egzama olabilir ama aynı zamanda meme başının ucunun kanseri olabilir. Buna tıpta Paget Hastalığı denilmektedir; o nedenle araştırılmalıdır.
  5. Meme derisinde kızarıklık ve meme ısısında artma olabilir: Bu genellikle meme iltihaplarında olur. Ancak memenin enflamatuar (İltihabi) kanseri dediğimiz kanser türünde de olabilir; o nedenle araştırılmalıdır. Kısaca buna enflamatuar meme kanseri denilir.
  6. Meme derisinin görünümü tıpkı portakal kabuğu gibi şişmiş ve yer yer de minik çukurcuklar taşıyor olabilir. Bu genellikle biraz ilerlemiş meme kanserinin habercisidir. Kısaca buna portakal kabuğu görünüm denilir.
  7. Meme başında içe çekilme ya da memenin herhangi bir yerinde meme derisinde gamze gibi çukurluk saptabilir. Kanser kuşkusu var demektir
  8. Memede herhangi bir şişlik saptanabilir. Tıp dilinde buna KİTLE diyoruz. Eğer kitlenin içinde sıvı varsa buna “KİST” veya “KİSTİK KİTLE”; eğer sıvı yerine normal doku yani katı doku varsa buna da “SOLİD KİTLE” denilir. Bunların ayrıcı tanısı USG ile yapılır. Yani Kitlenin kistik mi yoksa solid mi olduğu USG ile anlaşılır.
  9. Meme başından gelen herhangi bir akıntı saptanabilir. Meme başı akıntıları aşağıdakilerden biri şeklinde olabilir:
    • Seröz akıntı: Cam gibi şeffaf renksiz akıntıdır.
    • Yeşilimsi, gri, sarımsı akıntı: FKD de görülür.
    • Kahverengi akıntı: Çoğu hasta bunu kanlı akıntı ile karıştırır. Kan rengine benzer ama kan değildir. FKDde görülür.
    • Sütlü ya da süte benzer akıntı:1. Genellikle emzirmenin kesilmesinden sonraki günlerde ya da aylarda görülür. 2. Ender olarak beyinde bulunan hipofiz bezinin iyi huylu urlarında da görülebilir ki buna akromegali denilir. 3. Ayrıca emzirme olmaksızın memelerin sık sık emilmesi sonucu da meme başından sütlü akıntı gelebilir.
    • Kanlı akıntı: Meme kanseri ve bazı iyi huylu hastalıklarda görülebilir:
      • 1 İntraduktal papillom: Meme başının etrafında koyu kahve renkli alana tıpta areola denilmektedir. Areola arkasındaki süt kanalları içerisinde bulunan 2-3 milimetrelik iyi huylu urdur. Küçük olduğu için elle muayenede hissedilmezler. Tıpkı derideki siğile benzer bir urdur. Korkulacak bir durum değildir.
      • 3. İntraduktal kanser: Memenin süt kanallarından köken almış kanserdir. Çok şükür ki; kanlı akıntıların sadece %15’ i kansere; geri kalan büyük çoğunluk ise (%85) iyi huylu sebeplere bağlıdır. Ancak her kanlı akıntının kansere bağlı olup olmadığı araştırılarak kanıtlanmalıdır.
  10. Koltuk altında şişlik
    • Bu genellikle LAP ya da LAM diye kısaltılarak söylenen lenf bezidir. LAP genellikle nohut, fındık ya da ceviz gibi belirgin sınırlı ve belli bir sertliği olan bir kitle yani şişliktir.
    • Ayrıca yumuşak kitle de olabilir. Bu yumuşak kitlenin sınırları LAP gibi kesin belirgin değildir ve kıvamı da yumuşaktır; tıpkı cilt altı yağ dokusu gibidir. Bu çoğu kadında görülen memenin koltuk altına doğru olan uzantısıdır. Yani meme dokusudur. Bunlar özellikle emzirme dönemlerinde şişebilir ve ağrıyabilirler. Ayrıca memede görülen her türlü kitleler bunlarda da görülebilir.

MEME GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ

Hekim fizik muayene sonucunda mutlaka uygun bir görüntüleme yöntemine başvurmalıdır. Tamamen normal olarak muayene edilen ve normal bulunan memeler için de, uygun meme görüntüleme ile memeler incelenmelidir. Çünkü çok iyi bir uzmanın fizik muayenede meme kanserini doğru tanıyabilme ihtimali % 75-80 civarındadır.

Uygun yöntemi, hastanın yaşı belirlemektedir. Hastanın yaşı 40 yaşın altında ise USG, 40 yaşın üzerinde ise USG ve MG birlikte çekilmelidir. 40 yaşından önce meme dokusu yoğun olduğu için MG çok iyi inceleyemez ve ayrıca 40 yaştan önce çekilen mamografilerin dışarıdan radyasyon etkisi nedeni ile çok ileri yaşlarda kansere neden olabileceği endişesi vardır. Gerçi söz konusu kansere yol açma etkisi insanlarda hiç görülmemiştir; ancak böyle bir etki olabileceği endişesi teorik olarak vardır. O nedenle 40 yaştan önce MG ilk başvurulacak görüntüleme yöntemi değildir. Ancak risk grubuna girenlerde bu 40 yaş sınırı 35 olarak kabul edilebilir. Yani kanser bakımından diğer insanlara göre riskli grupta olanlara 35 yaşından sonra MG çekilebilir.

Meme kitleleri elle muayene edildiklerinde hissedilip hissedilmemesine yani ele gelip gelmemesine göre ikiye ayrılırlar. Ele gelmeyen kitleler görüntüleme yönteminde tespit edilebilirler.

  1. Palpabl kitle: Elle muayenede ele gelen ve görüntüleme yönteminde saptanan kitle demektir.
  2. Nonpalpabl kitle: Elle muayenede ele gelmeyen ama görüntüleme yönteminde saptanan kitle demektir.

ULTRASONOGRAFİ – USG

Meme dokusunun her tarafı elle muayenede olduğu gibi incelenir. Saptanan bir kitlenin solid veya kistik olduğu USG ile anlaşılır. Doppler özelliği ile de saptanan herhangi bir kitlenin kanlanma durumu anlaşılır. Kanlanması artmış bir kitle ya kanser olma ihtimali taşıyan veya büyüme eğilimindeki iyi huylu bir kitledir. Kanlanması artmış böyle kitlelerde ileri inceleme gerekir. USG ve MG çekimi hakkında bilgi bu sitenin bir başka sayfasında anlatılmaktadır.

USG’ de saptanan yapılar aşağıdaki gibi tanımlanırlar:

  1. KİST: İçi sıvı ile dolu kitle demektir.
    1. Basit kist: Kistin dış kenarları düzgün ve net olarak belirgindir. İçindeki sıvı kistin her tarafında aynı yoğunluktadır yani homojendir. Kitlenin kanlanması normaldir. Bunlar kansere dönüşmezler.
    2. Komplike kist: Birden fazla kist yan yana bir araya gelerek üzüm salkımı gibi görünürler. Bazen üzüm salkımının tanelerini oluşturan kistlerin birbirine temas eden duvarları ortadan kalkar ve birkaç bölmeli kist görünümü olabilir. Bunların tümüne komplike kist denir. Bunlara 6 aylık aralıklarla USG kontrolleri yapılır.
    3. Kist duvarından kistin içine doğru çıkıntı taşıyan kist: Buna tıpta intramural protrüzyon veya polipoid çıkıntı denilmektedir. Bunların kanser yönünden araştırılması gerekir.
    4. Yoğun içerikli kist: Kist içindeki sıvı ileri derecede yoğundur ve adeta pelte gibidir. Bu nedenle kitlenin kist mi yoksa solid mi olduğu tam olarak anlaşılamaz. Bu nedenle kısa aralıklar ile takip edilmesi önerilmektedir.
    5. İç yapısı düzensiz kist: Kist içindeki sıvının yoğunluğu kistin her tarafında aynı değildir. Bazı yerlerde su gibi kıvamlı bazı yerlerde ise peltemsi kıvamlı ya da bazen içinde minik parçacıklar olabilir.Yani homojen değil heterojendir. Bunun nedeni çoğunlukla kist içine önceden olmuş olan bir kanamadır. Veya yer yer içinde solid kitle yapıları yani doku artıkları olabilir. Bunlara ileri inceleme yapılması uygundur.
  2. SOLİD KİTLE: İçi hücre dolu bir lezyondur. Bunlara fibrotik ya da fibröz lezyonlar denilmektedir. Aşağıdakilerden biri akla gelmelidir.
    1. Fibroadenoma: Sınırları belirgin ve nettir. İyi huyludur.
    2. FKD: FKD’ de bilindiği gibi yer yer kistik yapılar ve yer yer de fibröz yapılar bulunmaktadır. Söz konusu fibröz alanlar genellikle düzensiz kenarlı olarak görülürler.
    3. İntramamarian LAP: Meme dokusu içerisinde bulunan lenf bezi demektir. Ultrasondaki görünümü normal ise endişe edilmez. Ama anormal bir şekilde ise ileri inceleme yapılmalıdır.

MAMOGRAFİ: KLASİK VE DİGİTAL MAMOGRAFİ (MG)

Kemiklerin çekiminde kullanılan röntgen ışınlarına göre daha yumuşak yani farklı dalga boyunda çekilen radyografidir; yumuşak doku radyolojisidir. Yumuşak doku radyografisinde kullanılan röntgen ışınları, kemikte kullanılana göre vücuttan tamamen geçip gitmezler. Bir kısmı vücutta kalır. Buna kümülatif etki denilmektedir. Bu kümülatif etki sonucu vücutta ileriki yaşlarda kanser oluşturabileceği endişesi yukarıda belirtilmişti.

Digital mamografinin klasikten farkı şudur: Digital olanda film çekimi bilgisayar ortamında yapılmaktadır ve bunun sonucu olarak ışık ve kontrast değerleri değiştirilerek tek çekim olmasına rağmen birden fazla görüntü elde edilebilmektedir. Bu çok önemli bir avantajdır. Çünkü mamografide saptanan lezyon farklı ışık ve kontrast değerlerinde farklı görünümler verebilmektedir. Yani lezyonların durumu klasik mamografiye göre çok daha detaylı incelenebilmektedir. Bu yönü ile kitle hakkında, MR’ a yakın değerde bilgi verir. Kısacası Digital mamografi klasik olandan daha üstün ve MR mamografiye yakın ölçüde bilgi vericidir.

Mamografi hakkında detaylı bilgi bu sitede “MAMOGRAFİ BULGULARININ ANLAMLARI” başlıklı yazıda verilmiştir. Burada kısaca aşağıdaki gibi özetleyebiliriz.

  1. Kitle:
    1. Kenarları Belirgin Kitle
    2. Düzensiz Sınırlı Kitle (Kenarları Belirgin Olmayan Kitle)
    3. Spiküler Konturlu Kitle
  2. Memede Yapısal (Arşitektürel) Distorsiyon:
  3. Fokal Asimetri (Asimetrik Dansite) :
  4. Kalsifikasyon
    1. Amorf ya da Şekilsiz Kalsifikasyon
    2. Heterojen Kalsifikasyon
    3. İnce, Pleomorfik Kalsifikasyon
    4. Benign (iyi huylu) Kalsifikasyon

Bİ-RADS – KATEGORİ DEĞERLENDİRMESİ:

BİRADS kategori 1, 2, ve 3 denilince negatif tanısal inceleme anlaşılır. Bunlar sırası ile normal inceleme, iyi huylu (benign) muhtemelen iyi huylu anlamına gelmektedir. Kategori 3malign (kötü huylu ya da kanser) olma ihtimali % 2’ den azdır ve bunlarda 6 ayda bir kontrol önerilmektedir.

Kategori 4 ve 5 ise pozitif tanısal inceleme anlamındadır. Bunlar sırası ile kuşkulu malign ve muhtemelen malign anlamına gelmektedir ve bunlarda saptanan bulgulardan biyosi yapılması gerekmektedir. Çünkü: Kategori 4’ te malign olma ihtimali % 2-95 arasında değişmekle birlikte çoğunlukla % 25-40 civarındadır. Kategori 5’ te malign olma ihtimali % 90-95 civarındadır.

BI-RADS – KATEGORİ 0:

Eksik incelemeyi göstermektedir. Ya önceki incelemeler ile karşılaştırma yapılmalı ya da USG ve MR gibi ek incelemeler gerekmektedir. Bunlar yapıldıktan sonra kesin rapor verilecek anlamındadır.

BI-RADS – KATEGORİ 1:

Negatif ya da normal incelemeyi göstermektedir. Herhangi bir sorun yoktur ilave inceleme gerekmemektedir.

BI-RADS – KATEGORİ 2:

Benign (İyi huylu) bulguları göstermektedir. Kategori 1’ deki gibi normaldir. Ama bazı iyi huylu oluşumlar var anlamındadır.

BI-RADS – KATEGORİ 3:

Muhtemelen Benign (iyi huylu) bulguları göstermekte olup kısa takip önerilmektedir. Kişisel tercihim şudur: 2 yıl süresince yıllık periyodik olarak her iki memenin USG ve MG ile incelenmesidir.

2 yıllık izleme süresince ilk incelemede saptanan bulguda değişme olmaz ise; artık izlemeye son verilir ve bulgu kategori 2 olarak kabul edilir.

2 yıllık izleme sırasında bulguda değişiklik olursa; kategori 4 veya 5 ortaya çıkmış demektir.

BI-RADS – KATEGORİ 4

Kötü huylu(malignite) bakımından kuşkulu bulguları göstermekte olup biyopsi yapılması önerilir. Kansere özgü klasik bulgular yoktur ama % 2- 95 arasında kanser olabilecek çok geniş bir yelpazedeki bulgular bu kategoridedir.

Bu grup lezyonlar taşıdıkları kuşkuya göre üç alt gruba ayrılırlar:

· Kategori 4A: Hafif derecede kuşkulu

· Kategori 4B: Orta derecede kuşkulu

· Kategori 4C: İleri derecede kuşkulu

Bu gruptaki hastalar hekimleri ile ortaklaşa karar vererek izleyecekleri yöntemi seçerler. En uygunu biyopsi yapılmasıdır denilebilir.

BI-RADS – KATEGORİ 5

Muhtemelen malign bulguları göstermekte olup gerekli işlem yani biyopsi mutlaka yapılmalıdır. Bu grupta kanser olma ihtimali %90- 95 civarında olduğu için ilk yapılacak şey biyopsi olmalıdır.

BI-RADS – KATEGORİ 6:

Malign olduğu biyopsi ile kanıtlanmış ancak henüz kesin tedavi uygulanmamış lezyonları göstermektedir.

MEME MR’ I (VEYA MR MAMOGRAFİ)

Memenin magnetik rezonans tekniği ile incelenmesi olup radyasyon yoktur. Bu nedenle yaş sınırlaması da yoktur ve her yaşta rahatlıkla uygulanabilir. Damardan radyoaktif madde verilerek meme dokusu ve memedeki saptanan oluşumlar (lezyon) hakkında daha detaylı bilgi edinilir. Mamografiye yardımcı bir yöntem olup pahalıdır. Meme MR incelemesi mutlaka bu konuda uzmanlaşmış bir hekim tarafından yapılmalı ve raporlanmalıdır.

Aşağıdaki hallerde Meme MR’ ı çekilmesine ihtiyaç duyulur:

  1. USG ya da MG’ de BI-RADS – KATEGORİ 4 ve 5 saptanmış ise: Bu durumlarda özellikle KATEGORİ 4’ te bazen MR gereksiz biyopsiyi önlemektedir.
  2. Histopatolojik olarak kanser olduğu anlaşılmış hastalarda memenin tamamen alınıp alınmamasına karar vermede son derece yararlıdır. Memenin başka bölgelerinde milimetrik kanser odakları varsa memenin tamamen alınması gerekir. Memenin başka yerlerinde milimetrik kanser odaklarının varlığına meme kanserinin multisentrik özelliği ya da multisentrisite denilir. Multisentrisite yoksa memenin tamam alınmadan tedavi yapılabilir.Buna Meme koruyucu tedavi ya da kısaca MKT denilir.
  3. MKT yapılmış hastalarda sonraki yıllarda çekilen kontrol MG ve USG’ de kuşkulu lezyon saptandığında bunun kanser nüksü mü yoksa ilk ameliyatın etkisi sonucu oluşmuş normal değişiklikler mi olup olmadığını anlamada son derece yararlıdır.

BİYOPSİ VE HİSTOPATOLOJİK İNCELEME

Bu konu hakkında detaylı bilgi bu sitede MEMEDE BİYOPSİ VE HİSTOPATOLOJİK İNCELEME” başlıklı yazıda verilmiştir. Burada kısaca aşağıdaki gibi özetleyebiliriz.

Meme dokusundan örnek almaya biyopsi; alınan bu örneğin mikroskop altında incelenmesine de histopatolojik inceleme denilir. Kuşkulu durumlarda yapılması gereklidir. Temel ilke olarak şunu söyleyebiliriz: Gerekli incelemelerden sonra kuşku duyulan lezyonlarda mutlaka histopatolojik inceleme yapılmalıdır. Kesin tanı, ancak uygun ve yeterli doku örneğinin histopatolojik incelemesi ile konulabilir.

Meme kistlerinin enjektör ile boşaltılmasına kist aspirasyonu veya aspirasyon veya aspire edilme denilmektedir. Aspirasyon ile alınan sıvıya kist sıvısı ya da kist aspirasyon sıvısı adı verilmektedir. Görüntüleme yöntemlerinde saptanan ve palpabl kistik kitlelerin (kistlerin) aspire edilmeleri ve alınan sıvının ve palpabl solid kitlelerden biyopsi ile alınan örneğin patolojiye gönderilerek histopatolojik inceleme yapılması gereklidir.

Palpabl olmayan ve görüntüleme yöntemlerinde saptanan iyi huylu kitle ve kistlerden ise biyopsi yapmağa gerek yoktur. Bunların yıllık periyodik olarak takip edilmeleri yeterlidir.

SMEAR (YAYMA) NE DEMEKTİR:

Meme başı akıntısının veya kist aspirasyon sıvısının lam denilen bir cam parçası üzerine yayılarak mikroskop altında incelenmesidir.

İnceleme sonuçları aşağıdaki gibi ifade edilebilir:

  1. Asellüler yayma:
  2. Benign duktus hücreleri:
  3. Atipik hücreler:
  4. Malign duktus hücreleri:
  5. Yetersiz hücre:

Aşağıdaki hallerde biyopsi ve histopatolojik inceleme yapılmalıdır:

  1. Meme başındaki egzamaya benzeyen oluşumlar.
  2. Meme başı akıntısından yapılan yaymada atipik hücre saptanmış ise.
  3. Kist aspirasyonundan sonra yapılan yaymada atipik hücre saptanmış ise.
  4. Kist aspirasyonundan kanlı sıvı gelmiş ise.
  5. Kist aspirasyonundan sonra kitle tamamen kaybolmayıp geride bir kitle ele geliyor ise.
  6. Kist aspirasyonundan sonra aynı yerde bir ay içerisinde kist tekrarlıyor ise.
  7. Memede ele gelen yani palpabl kitle varsa.
  8. Meme görüntüleme yöntemlerinde BI-RADS – KATEGORİ 4 veya 5 lezyon saptanmışsa.

MEME BİYOPSİ YÖNTEMLERİ:

A. Palpabl Meme Kitleleri:

  1. Açık (Cerrahi) Biyopsi: Ameliyathanede ya genel anestezi ya da lokal anestezi ile yapılır. İki şekli vardır. Her iki yöntemde de % 100 doğru sonuç alınır.
    1. İnsizyonel Biyopsi:
    2. Eksizyonel Biyopsi:
  2. Kapalı (Perkutan) Biyopsi: Hasta muayene masasında deriyi kesmeden iğne ile yapılır. Arı sokması kadar bir acı hissedilir ve kolaydır. İki şekli vardır.
    1. İİAB: İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi sözlerinin kısaltmasıdır.
    2. İB: İğne biyopsisi sözlerinin kısaltmasıdır. Core Biyopsi adıyla da bilinir.. Kişisel tercihim İİAB’ dir.

B. Nonpalpabl Meme Kitleleri:

  1. USG Eşliğinde İİAB:
  2. USG Eşliğinde İB:
  3. MG Eşliğinde Vakum Biyopsi:
  4. İşaretleme İle Cerrahi Biyopsi:

TANI KOYMA:

Artık tüm bunlardan sonra tanı konulur ve uygun bir tedaviye başlanır


Herhangi bir sorunuz varsa lütfen iletişim bölümünü kullanınız.